Selbstbehalt in der Schweiz: Die Kostenbeteiligung erklaert
1. Was ist der Selbstbehalt?
Der Selbstbehalt (auch Kostenbeteiligung genannt) ist ein fester Prozentsatz der Behandlungskosten, den versicherte Personen nach Erreichen der Franchise selber tragen muessen. Gemaess dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) betraegt der Selbstbehalt in der obligatorischen Grundversicherung (OKP) einheitlich 10 % der anfallenden Kosten.
Der Selbstbehalt ist nicht mit der Franchise zu verwechseln: Die Franchise ist der Fixbetrag, den Sie zuerst zahlen. Der Selbstbehalt wird erst danach auf die verbleibenden Kosten angewendet.
2. Zusammenspiel von Franchise und Selbstbehalt
Die Kostenbeteiligung in der Schweizer Grundversicherung setzt sich aus drei Elementen zusammen:
- Franchise: Jaehrlicher Fixbetrag, den Sie vollstaendig selber tragen (CHF 300 bis CHF 2'500 fuer Erwachsene).
- Selbstbehalt: 10 % der Kosten, die ueber die Franchise hinausgehen (gedeckelt).
- Spitalbeitrag: CHF 15 pro Tag bei einem stationaeren Spitalaufenthalt (nur fuer Erwachsene).
Rechenformel fuer die Eigenkosten bei einem Arztbesuch:
Eigenkosten = Franchise + (Kosten ueber Franchise x 10 %) + ggf. Spitalbeitrag
Sobald der Selbstbehalt das jaehrliche Maximum erreicht, uebernimmt die Krankenkasse 100 % der weiteren Kosten (abzueglich Spitalbeitrag).
3. Maximaler Selbstbehalt: CHF 700 und CHF 350
Das KVG begrenzt den jaehrlichen Selbstbehalt auf:
- Erwachsene (ab 19 Jahre): Maximal CHF 700 pro Jahr
- Kinder (bis 18 Jahre): Maximal CHF 350 pro Jahr
Der maximale Selbstbehalt von CHF 700 wird erreicht, wenn die Kosten ueber der Franchise mindestens CHF 7'000 betragen (10 % von CHF 7'000 = CHF 700). In der Praxis bedeutet dies: Die absoluten Maximalkosten aus eigener Tasche betragen fuer Erwachsene CHF 3'200 (CHF 2'500 Franchise + CHF 700 Selbstbehalt).
Fuer Kinder liegt das Maximum bei CHF 950 (CHF 600 + CHF 350).
4. Berechnungsbeispiele
Beispiel 1: Franchise CHF 300, Arztkosten CHF 2'000
- Franchise: CHF 300 (selber bezahlt)
- Verbleibende Kosten: CHF 2'000 − CHF 300 = CHF 1'700
- Selbstbehalt: 10 % von CHF 1'700 = CHF 170
- Kasse zahlt: CHF 1'700 − CHF 170 = CHF 1'530
- Total Eigenkosten: CHF 470 (Franchise CHF 300 + Selbstbehalt CHF 170)
Beispiel 2: Franchise CHF 2'500, Arztkosten CHF 4'000
- Franchise: CHF 2'500 (selber bezahlt)
- Verbleibende Kosten: CHF 4'000 − CHF 2'500 = CHF 1'500
- Selbstbehalt: 10 % von CHF 1'500 = CHF 150
- Kasse zahlt: CHF 1'500 − CHF 150 = CHF 1'350
- Total Eigenkosten: CHF 2'650 (Franchise CHF 2'500 + Selbstbehalt CHF 150)
Beispiel 3: Franchise CHF 300, Arztkosten CHF 15'000 (Spitalaufenthalt)
- Franchise: CHF 300
- Verbleibende Kosten: CHF 14'700
- Selbstbehalt: 10 % von CHF 14'700 = CHF 1'470, aber gedeckelt auf CHF 700
- Spitalbeitrag: z. B. 5 Tage x CHF 15 = CHF 75
- Total Eigenkosten: CHF 1'075 (CHF 300 + CHF 700 + CHF 75)
5. Gesamte Eigenkosten pro Franchise-Stufe
Die folgende Tabelle zeigt die maximalen jaehrlichen Eigenkosten (Franchise + maximaler Selbstbehalt) fuer jede Franchise-Stufe:
| Franchise | Max. Selbstbehalt | Max. Eigenkosten/Jahr | Ab diesen Arztkosten greift das Maximum |
|---|---|---|---|
| CHF 300 | CHF 700 | CHF 1'000 | ab CHF 7'300 |
| CHF 500 | CHF 700 | CHF 1'200 | ab CHF 7'500 |
| CHF 1'000 | CHF 700 | CHF 1'700 | ab CHF 8'000 |
| CHF 1'500 | CHF 700 | CHF 2'200 | ab CHF 8'500 |
| CHF 2'000 | CHF 700 | CHF 2'700 | ab CHF 9'000 |
| CHF 2'500 | CHF 700 | CHF 3'200 | ab CHF 9'500 |
Unabhaengig von der Franchise-Stufe betraegt der maximale Selbstbehalt immer CHF 700. Was sich aendert, ist die Gesamtsumme der Eigenkosten, die sich aus Franchise plus Selbstbehalt zusammensetzt.
6. Sonderfaelle und Ausnahmen
- Mutterschaft: Bei Schwangerschaft und Geburt entfallen Franchise und Selbstbehalt vollstaendig ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt.
- Originale vs. Generika: Bei Bezug eines Originalmedikaments statt eines gleichwertigen Generikums kann ein erhoehter Selbstbehalt von 20 % statt 10 % anfallen.
- Nicht-Notfall in Spitalnotaufnahme: Einige Kantone erheben Zusatzgebuehren bei unnoetiger Nutzung der Notaufnahme.
- Praevention: Bestimmte Praeventionsleistungen (z. B. Mammografie-Screening, bestimmte Impfungen) sind von der Franchise befreit.
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